| Nom de la mère : | |
|---|---|
| Âge de la mère : | |
| Date de l'examen : | |
| Lieu de l'examen : |
Historique médical :
Motif de l'examen :
| Âge gestationnel : | |
|---|---|
| Poids : | |
| Longueur : | |
| Sexe : |
Aspect général du fœtus :
Examen de la tête :
Examen du tronc :
Examen des membres :
Organes internes :
Examen du système digestif :
Système nerveux central :
Système cardiaque :
Système respiratoire :
Système rénal :
Système digestif :
Système génito-urinaire :
Système musculosquelettique :
Système lymphatique :
Conclusions :
Commentaires supplémentaires :
Résumé :
Recommandations :
Nom :
Qualifications :
Date :