Formulaire de présentation de cas

Votre nom (obligatoire)

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Votre lieu d'exercice

Date de présentation

Nom du fœtus (3 premières lettres) (obligatoire)

Prénom fœtus

Date de naissance fœtus

Terme

IMGMFIU

Avis diagnostiqueDiagnostic connu

Antécédents familiaux, consanguinité

Histoire de la grossesse, parité, premiers signes

Imagerie (données échographiques, IRM etc.) + Examens (virologie, biochimie etc.)

Examen fœtopathologique macroscopique, signes dysmorphiques

Examens histologique et neuropathologique

Examens de génétique (caryotype, étude moléculaire)

Hypothèse diagnostique, question posée

Iconographies (formats acceptés : jpg; taille maximale 3Mo) :

Iconographie 1:

Iconographie 2 :

Iconographie 3 :

Iconographie 4 :

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